Échelle Internationale de Sévérité du Syndrome des Jambes Sans Repos
| Appréciation de la sévérité de vos troubles | Points | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
| Quel est votre appréciation du désagrément provoqué par le SJSR ? 1: faible – 2: moyen – 3: désagréable – 4: très désagréable |
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| Dans quelle mesure avez-vous besoin de bouger ? 1: faible besoin – 2: moyen – 3: grand besoin – 4: très grand besoin |
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| Dans quelle mesure le désagrément s’améliore t’il quand vous bouger ? 1: totalement – 2: moyennement – 3: légèrement – 4: aucune |
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| Dans quelle mesure votre sommeil est-il perturbé ? 1: faiblement – 2: moyennement – 3: fortement – 4: très fortement |
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| Dans quelle mesure êtes-vous fatigué(e) ou somnolent(e) ? 1: un peu – 2: moyennement – 3: fatigué(e) – 4: très fatigué(e) |
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| Quelle est, pour vous, la gravité de votre SJSR dans son ensemble ? 1: pas très grave – 2: moyennement – 3: grave – 4: très grave |
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| Quelle est la fréquence de votre SJSR ? 1: quelque jours par mois – 2: plusieurs jours par mois 3: au moins 5 jours par semaine – 4: tous les jours |
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| Combien de temps durent vos symptômes ? 1: moins d’une heure – 2: 1 à 3 heures 3: 3 à 8 heures – 4: plus de 8 heures |
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| Quelle est l’influence du SJSR exercé sur votre quotidien ? 1: faible – 2: moyenne – 3: grande – 4: très grande |
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| Quelle est l’influence du SJSR sur votre humeur ? 1: faible – 2: moyenne – 3: grande – 4: très grande |
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